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Prepárese para Su Cita

Nosotros damos la bienvenida a nuevos pacientes de todas las edades. Esperamos poder darle la bienvenida a usted a nuestra familia de Centros de Salud Comunitarios.

Formulario de inscripción del paciente

Estos son los pasos para prepararse para su cita:

  1. Revise nuestra lista de ubicaciones y seleccione la más conveniente para usted.
  2. Llame al 919-833-3111 para hacer una cita. Nosotros haremos nuestro mejor esfuerzo para hacer su cita con el proveedor de su elección, según la disponibilidad.
  3. Por favor, imprima y complete el Paquete de Registración, el cual incluye lo siguiente:
    • Formulario de Registración, Política Financiera, Información sobre la Privacidad del Paciente HIPAA —todos los nuevos pacientes deben imprimir, completar y firmar.
    • Aplicación para el Programa de Escala Proporcional de Pagos – Sólo para los pacientes que no tienen seguro. Vea las instrucciones de abajo.
    • Autorización de Consentimiento para el Cuidado de Salud de Menores – Por favor imprima, complete y firme si el paciente es menor de edad.
  4. Por favor llegue 30 minutos antes de la hora de su cita con los formularios mencionados anteriormente completados, una identificación con fotografía y su tarjeta de seguro (si lo tiene).
  5. Si usted no tiene seguro, por favor siga las siguientes instrucciones.

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Planes de Seguro Privados Aceptados
Nosotros aceptamos los siguientes planes de seguro. Si usted no encuentra a su compañía de seguros en esta lista, por favor llame a nuestro Departamento de Servicios Financieros para el Paciente al 919-250-2971 para preguntar.

  • Blue Cross Blue Shield
  • Cigna
  • Medicaid
  • Medicare (también aceptamos la mayoría de los Planes Medicare Advantage)
  • NC Health Choice
  • United Health care
  • Wellpath
  • Medcost
  • Humana Choice Care

¿No tiene seguro?
Tenemos un Programa de Escala Proporcional de Pagos basado en el número de miembros de la familia y en los ingresos del hogar. Para completar el formulario de aplicación, usted necesitará lo siguiente:

  1. Identificación con foto para el paciente y todos los miembros adultos de su familia reclamados como dependientes.
  2. Identificación adecuada de todos los niños (identificación de la escuela, tarjeta de seguro, tarjeta de seguro social, certificado de nacimiento) para dependientes menores de 18 años.
  3. Talonarios de cheques que muestren los ingresos financieros brutos de los 30 días de trabajo más recientes de todos los dependientes que trabajan y viven en el hogar. (Declaraciones de impuestos actuales, Anexo C si es auto empleado).

¿No Tiene Ingresos?
Para los solicitantes con cero ingresos, documentación adicional de apoyo será necesaria. Esto puede incluir una verificación por parte de su patrocinador (o la persona que cubre sus gastos). Tenga en cuenta que estas guías de ingresos son establecidas por el gobierno federal, no por Advance Community Health. Por favor traiga lo siguiente:

  1. Prueba de la declaración de pensión, prueba de los pagos al seguro social/jubilación/discapacidad. Para conseguir una carta, llame a la Administración del Seguro Social al 1-800-772-1213.
  2. Prueba de desempleo. Para conseguir una carta de desempleo, llame la Comisión de Seguridades de Empleo al 1-888-737-0259.
  3. Comprobante de residencia, si la dirección en su identificación no coincide con la del lugar donde usted reside actualmente. (Factura de servicios públicos, contrato de alquiler o hipoteca)

Además de imprimir el Paquete de Registración indicado anteriormente, por favor imprima los siguientes formularios dependiendo de sus necesidades:

  1. Formulario de Prueba de Cero Ingresos  
    debe ser firmado por la persona con quien usted está viviendo y le está ayudando con sus gastos.
  2. Formulario de Certificación de Empleo  
    debe ser completado por su empleador si usted no recibe talonarios de pagos tradicionales.
  3. Certificación de Residencia
    esta es una prueba que indica el lugar donde usted está viviendo. Si la dirección en su identificación no coincide con la dirección en la que usted está viviendo, y usted no tiene cuentas a su nombre, por favor tenga este formulario completado y firmado.

¡Último paso! Una vez que usted tenga estos documentos y formularios, aquí están los pasos a seguir si usted no tiene seguro:

  1. Por favor traiga su aplicación para el Programa de Escala Proporcional de Pagos completada a la oficina en la que usted desea hacer una cita.
  2. Cuando haya completado los formularios, por favor llame al consultorio de su proveedor o entréguelo en persona durante horas de oficina. Formularios enviados por fax no pueden ser aceptados a menos que la práctica haya hablado con usted directamente. Si usted no es capaz de proporcionarnos de antemano la aplicación para el Programa de Escala Proporcional de Pagos, por favor llegue 30 minutos antes de su cita para tener tiempo para completarla en ese momento.
  3. Cuando su aplicación sea aprobada (por lo general en cuestión de días) nosotros le llamaremos y haremos su cita. Por favor imprima y complete el formulario de Privacidad del Paciente HIPAA, el cual es parte del paquete de registración. Asegúrese de traer este formulario firmado a su cita.
  4. Le sugerimos que cuando usted venga a su cita, traiga cualquier registro médico previo que usted pueda tener y que pueda asistir a nuestro personal con su cuidado médico. Por favor hable de este proceso con nuestro personal antes de su primera cita.

Autorización para divulgar/soliciatar información

Revocación de la autorización para divulgar/soliciatar información

Notficación de prácticas de privacidad

Pago
El pago (o copago) deberá hacerse en el momento en que reciba los servicios. Aceptamos efectivo, cheques emitidos dentro del estado, órdenes de pago, Visa, MasterCard y Discover Card. Por favor visite nuestra página “Como hacerlo” para más información

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